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中年男子脑干出血命悬一线 张琪博士团队勇闯禁区行微创精准穿刺手术保住生命

日期:2020-05-14 来源:上海蓝十字脑科医院 进入脑科疾病答疑区

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  如果说大脑是司令部,那脑干就是司令部的总司令,因为它是心血管中枢和呼吸中枢。

  脑干位于大脑下方,是大脑和脊髓之间的较小部分,呈不规则的柱状形。脑干自上而下由中脑、脑桥、延髓三部分组成。延髓下连脊髓。

  脑干出血约占自发性脑出血的10%,是最凶险的脑卒中之一。有文献报道脑干血肿病死率极高,出血量5ml以下死亡率达70%左右;出血量5ml以上死亡率≧90%,出血量>10ml死亡率几乎达100%。因此,医学界把脑干出血称作为脑出血中的绝症及手术禁区。

  既往大多采取保守治疗,而随着显微手术理念的更新及其技术的进步,神经导航、电生理的广泛应用,外科手术越来越多地用于高血压脑干出血的治疗,并取得优于保守治疗的效果。

  ▲ 脑干是人类的生命中枢

  近期,上海蓝十字脑科医院脑血管病病区主任张琪博士成功为一位脑干出血患者行微创精准穿刺引流手术,为其保住了生命。

  患者为49岁男性。4月30日晚8点左右与朋友聚餐时突发呕吐,呈喷射性,当时无言语含糊,无意识障碍,送医院急诊,行头颅CT示脑干出血,予以保守治疗。当晚11点左右转院治疗,出现言语含糊,神志尚清。次日3点出现喷射性呕吐,呕吐量大,出现进行性意识障碍,自主呼吸差,口角歪斜,一直予以保守治疗。后为寻求进一步治疗急诊转入上海蓝十字脑科医院。

  入院行头颅CT示脑干出血较之前明显增加,神志昏迷查体欠合作,GCS评分3分。既往有“主动脉夹层”病史6年,未进行治疗。有“高血压”病史6年,收缩压最高为180毫米汞柱。


  ▲ CT显示脑干出血

  张琪博士指出,从影像上看脑干可见片状高密度影,最大横截面约26*38mm,出血量巨大,超过10ml;血肿导致临近第四脑室、鞍上池受压变窄,两侧小脑脑组织轻度受压,导致全脑室系统扩大,大量的血液涌入脑室,如洪水决堤形成脑脊液倒灌,导致全脑室系统铸型,并行成急性脑室扩张。结合患者高血压3级极高危情况,考虑患者是由极高危高血压引发了脑干区出血,病情非常危急,命悬一线。

  患者是家里顶梁柱,其孩子尚年幼,患者家属的治疗意愿强烈。在其发病约27小时后,张琪博士决定立即采用微创精准穿刺引流手术的救治方案,全力为这位49岁的中年患者争取一线生机。

  张琪博士介绍,脑干解剖及功能特殊,脑干出血部位深,周围神经血管密集,通常为手术禁区,穿刺引流术相对微创,目前成为脑干出血首选手术方式。但穿刺置管引流术必须保证穿刺的精准性和安全性。

  穿刺术的路径是一条直线,且为盲穿,因此与开颅手术不同,穿刺术的入路选择相对较少,多采用经枕下小脑入路,适用于血肿位于桥脑,穿刺点位于横窦下,中线与乙状窦之间,引流管经小脑半球进入,到达脑干血肿腔,也可同时引流第四脑室血肿。


  ▲ 术前核磁扫描定位,确定穿刺路径


  ▲ 张琪博士正在为患者手术

  无影灯下,手术开始了。张琪博士在医护团队协助下,在患者右枕下仅切开2cm头皮小切口,钻开颅骨,从仅1cm直径的骨孔内用尖刀切开硬膜,电灼蛛网膜、避开横窦和皮层血管、确认小脑表面穿刺点……再次核对各项靶点数据后,金属穿刺针从导向弓轻轻滑过,指向靶点。

  张琪博士手持穿刺针轻推刺入,凭着手中细微感觉,进入小脑、穿过小脑、进入脑干、到达血肿!整个手术室都屏住了呼吸……最终进针精准地停止在零刻度靶心,拔出针芯、置管、抽吸,一股暗黑色的积血瞬间引出,手术成功,患者生命保住了。术后,患者转入9楼重症监护病房。


  ▲ 引流出的暗黑色积血


  ▲ 术后影像显示,血肿被清除

  张琪博士指出“脑出血”是人群中的常见病、多发病,与高血压、高血脂、糖尿病、脑动脉粥样硬化、血管淀粉样变、动脉瘤、血管畸形等密切相关,属神经外科急危重症之一,而“脑干出血”是脑出血性疾病中最凶险的部位类型。脑干出血虽然是公认的致死、致残率高的疾病,但随着医疗技术的提高也不是完全没有治疗的希望,有时给家属一丝希望,也许就能拯救一个家庭。

  如下情况可考虑选择手术治疗:

  (1)血肿量>5ml,血肿最大层面直径>2cm,或超过脑干层面直径的50%,有明显的占位效应;

  (2)出现意识障碍,保守治疗效果不佳,神经系统功能障碍进行性加重;

  (3)脑室系统受压或出血铸型,导致脑脊液循环受阻。

  如何预防脑干出血?

  1.稳定血压:脑干出血最常见的原因就是高血压,控制血压相当于预防了一大部分的脑干出血可能性。

  2.戒烟限酒:酒和烟都能使血管收缩、心跳加快、血压上升、加速动脉硬化,有高血压病、冠心病、脑动脉硬化的人,尤应戒烟限酒。

  3.饮食调节:饮食要注意低脂、低盐、低糖。少吃动物的脑、内脏,多吃蔬菜、水果、豆制品,配适量瘦肉、鱼、蛋品。

  4.注意生活规律:养成良好的生活习惯,按照作息,保证足够的睡眠和休息时间,避免劳累,体力劳动和脑力劳动不要过于劳累,超负荷工作可诱发脑干出血,参加适度适量的文体活动。

  5.调整情绪:保持乐观情绪,避免过于激动或紧张,高血压患者在紧张时血管收缩反应比正常人持久,精神紧张、自主神经活动均可引起高血压持续升高。

  6.预防便秘:大便干结,排便用力,不但腹压升高,血压和颅内压也同时上升,极易使脆弱的小血管破裂而引发脑干出血。

  7.注意身边的症状警告:脑干出血的发病虽多较突然,但部分病人在发病前数小时或数日内会有一些轻重不等的先兆症状,如高血病人一旦突发头痛加重或由间断性变成持续性;突发头晕或原有头晕明显加重;突发一侧肢体或头面、舌部短暂性发麻、乏力或活动欠灵活;或突发嘴角流水漏气、舌头发硬、咬字不准、吐字不清;或突发血压持续升高不降等症状时,应尽快就医。

  专家介绍


  张琪 副主任医师 医学博士

  ● 上海蓝十字脑科医院脑血管病病区主任

  张琪,副主任医师,医学博士,毕业于第二军医大学神经外科,师从我国著名脑血管病专家刘建民、许奕教授;从事脑血管病临床工作十余年,主持或参加各类神经外科手术2000余台,尤其擅长脑血管病(缺血性脑血管病、脑动脉瘤、脑血管畸形等)介入微创治疗;长期从事缺血及出血性卒中的急诊治疗,近5年来每年完成和参与急诊取栓及动脉瘤栓塞200余例,在缺血性及出血性卒中的诊疗上积累丰富的经验,发表论文20余篇,其中SCI收录5篇。

  门诊时间:周二全天

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